Questionnaire sur la Vessie Hyperactive : Évaluez Vos Symptômes

À quelle fréquence ressentez-vous une envie urgente d'uriner, craignant une fuite ?

Pas du tout

Parfois

Une fois par jour

Trois fois par jour

La moitié du temps

Presque toujours

À quelle fréquence avez-vous des fuites après une envie d'uriner, avec ou sans protection ?

Pas du tout

Parfois

Une fois par jour

Trois fois par jour

La moitié du temps

Presque toujours

Quelle quantité d'urine perdez-vous habituellement, avec ou sans protection ?

Aucune

Quelques gouttes

1 cuillère à café

1 cuillère à soupe

¼ tasse

Vessie entière

À quelle fréquence urinez-vous dans la journée ?

1-6 fois

7-8 fois

9-10 fois

11-12 fois

13-14 fois

15 fois ou +

En quoi vos symptômes ont-ils impacté votre vie ?

Ils nuisent à la qualité de votre sommeil

Vous obligeant à rester chez vous plus souvent que souhaité

Vous éloignent des activités sociales ou des divertissements

Vous poussent à réduire votre activité physique

Provoquent des difficultés avec vos amis

Provoquent des difficultés professionnelles

* Ce questionnaire permettra au spécialiste d'analyser vos symptômes et de vous proposer les options de traitement les plus appropriées. Veuillez le remplir avant votre consultation.
* Ce questionnaire ne remplace en aucun cas l'avis ou le diagnostic de votre professionnel de santé. Même si vos symptômes sont légers, si ceux-ci affectent votre qualité de vie, il est important de consulter un spécialiste qui pourra évaluer les traitements adaptés à votre situation.

Évaluation des symptômes liés à la vessie hyperactive

À quelle fréquence ressentez-vous une envie urgente d'uriner, craignant une fuite ?

À quel point cela vous dérange-t-il ?

À quelle fréquence avez-vous des fuites après une envie d'uriner, avec ou sans protection ?

À quel point cela vous dérange-t-il ?

Quelle quantité d'urine perdez-vous habituellement, avec ou sans protection ?

À quel point cela vous dérange-t-il ?

À quelle fréquence urinez-vous dans la journée ?

À quel point cela vous dérange-t-il ?

Se réveiller la nuit pour uriner:

À quel point cela vous dérange-t-il ?

En quoi vos symptômes ont-ils impacté votre vie ?

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